Frührehaformular

Essen

	Aufn.	Dat.	Dat.	Dat.	Dat.
Unabhängig - benützt Geschirr und Besteck, PEG selbst bedient						10
Braucht Hilfe, z. B. beim Schneiden oder bei PEG						5
Total hilfsbedürftig						0

Rollstuhltransfer

	Aufn.	Dat.	Dat.	Dat.	Dat.
Unabhängig, inkl. Rollstuhlarretierung und Fußstützen						15
Minimale Assistenz oder Supervision						10
Kann aufsitzen, braucht jedoch erhebliche Hilfe für Transfer						5
Kann sich nicht selbst aufsetzen						0

Persönliche Pflege

	Aufn.	Dat.	Dat.	Dat.	Dat.
Wäscht Gesicht, kämmt und/oder rasiert sich, putzt Zähne						5
Braucht Hilfe						0

Toilette

	Aufn.	Dat.	Dat.	Dat.	Dat.
Unabhängig bei Benützung der Toilette oder Bettschüssel						10
Braucht Hilfe, z. B. für Gleichgewicht, Kleiderhandhabung						5
Kann nicht auf die Toilette						0

Baden / Duschen

	Aufn.	Dat.	Dat.	Dat.	Dat.
Badet /duscht ohne Hilfe						5
Badet /duscht mit Hilfe						0

Bewegung / Gehen / Rollstuhlfahren

	Aufn.	Dat.	Dat.	Dat.	Dat.
Unabhängig, mindestens 50 m, ggf. mit Gehstützen						15
Geht ≥ 50 m mit geringer Hilfe						10
Geht ≤ 50 m mit geringer Hilfe oder fährt allein Rollstuhl ≥ 50						5
Kann sich selbst im Rollstuhl nicht oder ≤ 50 m fortbewegen						0

Treppensteigen

	Aufn.	Dat.	Dat.	Dat.	Dat.
Unabhängig, ggf. mit Gehhilfe						10
Braucht Hilfe oder Supervision						5
Kann nicht Treppen steigen						0

Ankleiden

	Aufn.	Dat.	Dat.	Dat.	Dat.
Unabhängig, incl. Schuhe anziehen						10
Hilfsbedürftig - kleidet sich mindestens zur Hälfte selbst an						5
Total hilfsbedürftig						0

Stuhlkontrolle

	Aufn.	Dat.	Dat.	Dat.	Dat.
Kontinent						10
Kontinent mit Hilfe oder gelegentlich inkontinent 1x/Wo.						5
Dauernd inkontinent						0

Urinkontrolle

	Aufn.	Dat.	Dat.	Dat.	Dat.
Kontinent - kann Windeln, Vorlagen, Katheter selbst bedienen						10
Teilweise inkontinent 1x/d - braucht Hilfe beim Katheter						5
Inkontinent - kann Windeln, Vorlagen, Katheter nicht selbst bedienen						0

Summe (Barthel-Index)

	Aufn.	Dat.	Dat.	Dat.	Dat.
intensivmedizinisch überwachunspflichtiger Zustand						-50
absaugpflichtiges Tracheosoma						-50
intermittierende Beatmung						-50
beaufsichtigungspflichtge Orientierungsstörung (Verwirrtheit)						-50
beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung						-50
schwere Verständigungsstörung						-25
beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung						-50

Summe FrühReha-Index und Barthel-Index