Frührehaformular

Anmeldung

Anmeldung zur neurologischen Frührehabilitation Phase B und zur neurologischen Rehabilitation Phase C
(Bei Vorliegen der Phase C bitte vorherige Kostenzusage durch Kostenträger einholen)

Patientenanmeldung:
Telefon: 04183-799127 oder 799128
Telefax: 04183–9369892
E-Mail: info-patientenanmeldung@waldklinik-jesteburg.de


Antragsteller:

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Patientendaten:

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Patientenstatus:




Hygiene / Isolierpflichtigkeit

Versorgung vor Aufnahme:

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Betreuung beantragt

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Verlegung bitte mit Arztbrief und Befunden in Kopie, sowie Bildgebung auf CD.

Frührehabilitations - BARTHEL-Index (FRB)

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Versorgung mit:

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Benötigte Hilfsmittel:

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Essen

Aufn. Dat. Dat. Dat. Dat.
Unabhängig - benützt Geschirr und Besteck, PEG selbst bedient
10
Braucht Hilfe, z. B. beim Schneiden oder bei PEG
5
Total hilfsbedürftig
0

Rollstuhltransfer

Aufn. Dat. Dat. Dat. Dat.
Unabhängig, inkl. Rollstuhlarretierung und Fußstützen
15
Minimale Assistenz oder Supervision
10
Kann aufsitzen, braucht jedoch erhebliche Hilfe für Transfer
5
Kann sich nicht selbst aufsetzen
0

Persönliche Pflege

Aufn. Dat. Dat. Dat. Dat.
Wäscht Gesicht, kämmt und/oder rasiert sich, putzt Zähne
5
Braucht Hilfe
0

Toilette

Aufn. Dat. Dat. Dat. Dat.
Unabhängig bei Benützung der Toilette oder Bettschüssel
10
Braucht Hilfe, z. B. für Gleichgewicht, Kleiderhandhabung
5
Kann nicht auf die Toilette
0

Baden / Duschen

Aufn. Dat. Dat. Dat. Dat.
Badet /duscht ohne Hilfe
5
Badet /duscht mit Hilfe
0

Bewegung / Gehen / Rollstuhlfahren

Aufn. Dat. Dat. Dat. Dat.
Unabhängig, mindestens 50 m, ggf. mit Gehstützen
15
Geht ≥ 50 m mit geringer Hilfe
10
Geht ≤ 50 m mit geringer Hilfe oder fährt allein Rollstuhl ≥ 50
5
Kann sich selbst im Rollstuhl nicht oder ≤ 50 m fortbewegen
0

Treppensteigen

Aufn. Dat. Dat. Dat. Dat.
Unabhängig, ggf. mit Gehhilfe
10
Braucht Hilfe oder Supervision
5
Kann nicht Treppen steigen
0

Ankleiden

Aufn. Dat. Dat. Dat. Dat.
Unabhängig, incl. Schuhe anziehen
10
Hilfsbedürftig - kleidet sich mindestens zur Hälfte selbst an
5
Total hilfsbedürftig
0

Stuhlkontrolle

Aufn. Dat. Dat. Dat. Dat.
Kontinent
10
Kontinent mit Hilfe oder gelegentlich inkontinent 1x/Wo.
5
Dauernd inkontinent
0

Urinkontrolle

Aufn. Dat. Dat. Dat. Dat.
Kontinent - kann Windeln, Vorlagen, Katheter selbst bedienen
10
Teilweise inkontinent 1x/d - braucht Hilfe beim Katheter
5
Inkontinent - kann Windeln, Vorlagen, Katheter nicht selbst bedienen
0

Summe (Barthel-Index)

Aufn. Dat. Dat. Dat. Dat.
intensivmedizinisch überwachunspflichtiger Zustand
-50
absaugpflichtiges Tracheosoma
-50
intermittierende Beatmung
-50
beaufsichtigungspflichtge Orientierungsstörung (Verwirrtheit)
-50
beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung
-50
schwere Verständigungsstörung
-25
beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung
-50

Summe FrühReha-Index und Barthel-Index



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